1週間以内に

  • 咳や発熱(37.5度以上)のあった方
  • 急な味覚嗅覚の低下がある方

は、受診当日にこちらの問診にご回答ください。

受診時間については電話(072-657-8719)をしていただき、指示に従っていただくようお願いします。

発熱問診票
基本情報
(半角英数記号のみ2-5文字)
再診の方は診察券に記載の4－5桁の番号を記入してください。初診の方、不明の方は空欄で結構です。
性別必須
緊急に連絡のつく番号をお願いします。入力例:09012345678
発熱の状況
この1週間以内に、37度以上の発熱がありましたか？必須
いつから熱が出ましたか?必須
熱の出始めた日
(半角英数記号のみ)
一番高かったときの体温（℃）
(半角英数記号のみ)
症状
あてはまる症状をすべて選んでください
接触履歴について
新型コロナウイルスに感染したことがわかっている方と、濃厚接触（＊）がありましたか？
＊濃厚接触とは：必要な感染予防策をせずに手で触れること、または対面で互いに手を伸ばしたら届く距離（1ｍ程度）で15分以上接触があった場合
その方との接触状況をお聞きします。あてはまるものすべてチェックしてください。
周辺状況について
同居の家族に、この２週間以内に37.5℃以上の発熱があった方がおられましたか？
同居の家族に、70歳以上の方、または基礎疾患をお持ちの方はおられますか？
基礎疾患とは、糖尿病、心不全、COPDなど呼吸器疾患，腎臓透析、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方のことです
既往歴等
老人介護施設や医療機関に勤務されていますか？
現在治療中の病気はありますか？
あてはまるものすべてチェックしてください
内服中の薬はありますか？
女性の方へお伺いします。妊娠中または妊娠の可能性はありますか？