発熱で受診される方への問診票 1週間以内に 咳や発熱(37.5度以上)のあった方 急な味覚嗅覚の低下がある方 は、受診当日にこちらの問診にご回答ください。 受診時間については電話(072-657-8719)をしていただき、指示に従っていただくようお願いします。 発熱問診票 フォームの状態を確認しています... 基本情報 診察券番号 (半角英数記号のみ2-5文字) 再診の方は診察券に記載の4-5桁の番号を記入してください。初診の方、不明の方は空欄で結構です。 氏名必須 姓 名 生年月日必須 ----190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別必須 男女 電話番号必須 緊急に連絡のつく番号をお願いします。入力例:09012345678 メールアドレス 入力例:foo@example.com 緊急時の連絡やデータの提供などに利用させていただきます。yuuki-jibika.comからのメールを受け取れるよう設定をお願いします。 発熱の状況 この1週間以内に、37.5度以上の発熱がありましたか?必須 いいえはい いつから熱が出ましたか?必須 熱の出始めた日 今日昨日2日前3日前4日前5日以上前:何日前か記入下さい 最高体温必須 (半角英数記号のみ) 一番高かったときの体温(℃) 現在の(最新の)体温(℃)必須 (半角英数記号のみ) 症状 あてはまる症状をすべて選んでください くしゃみ鼻みず鼻がつまるのどが痛いせきが出る痰が出る息ぐるしい体がだるい腹痛嘔吐下痢においがわかりにくい:何日前からですか?味がわかりにくい、金属のような味がする:何日前からですか? 接触履歴について 新型コロナウイルスに感染したことがわかっている方と、濃厚接触(*)がありましたか? *濃厚接触とは:必要な感染予防策をせずに手で触れること、または対面で互いに手を伸ばしたら届く距離(1m程度)で15分以上接触があった場合 なし(または不明)あり その方との接触状況をお聞きします。あてはまるものすべてチェックしてください。 同居あるいは、長時間の接触があった(車内や航空機内など)適切な個人防護なしで診察・看護・介護をした気道分泌物、体液等に直接触れた可能性がある1メートル以内で、感染予防なしで15分以上会話等の接触をした 周辺状況について 同居の家族に、この2週間以内に37.5℃以上の発熱があった方がおられましたか? なし1人いる2人以上いる 同居の家族に、70歳以上の方、または基礎疾患をお持ちの方はおられますか? 基礎疾患とは、糖尿病、心不全、COPDなど呼吸器疾患,腎臓透析、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方のことです いないいる 既往歴等 老人介護施設や医療機関に勤務されていますか? いいえはい 現在治療中の病気はありますか? あてはまるものすべてチェックしてください 糖尿病心臓病喘息腎臓透析免疫抑制剤治療がん、抗癌剤治療その他(具体的に) 内服中の薬はありますか? なしあり(分かる範囲で薬の名前) コロナワクチン接種履歴 コロナワクチンの接種歴を選択してください 未接種1回のみ接種済2回接種済3回接種済 女性の方へお伺いします。妊娠中または妊娠の可能性はありますか? ないあり(妊娠何週くらいですか?) 更新日: 2020年12月11日