現在、新型コロナウイルス、インフルエンザ抗原検査キットの在庫が少ない状態ですので、すでに解熱している方の確認のための迅速抗原検査は行っていませんのでご了承ください。

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受診当日、発熱(37.5度以上)のある方はこちらの問診にご回答ください。

受診時間については電話( tel:072-657-8719  AM9:00-12:00,PM15:30-18:00)をしていただき、指示に従っていただくようお願いします。

※ 当院では新型コロナ感染症に対しては、抗原検査のみ行っています。発症から24時間以内で受診された場合は、抗原検査での判定はできません
また、重症化リスクの低い軽症の方については一律に検査は行っていません。自己査等をご検討ください。

呼吸困難や摂食飲水不能などでなければ、まずは安静や手持ちの解熱鎮痛薬で様子を見ていただき、翌日以降も症状が続く場合受診を検討ください。

発熱問診票
基本情報
(半角英数記号のみ2-5文字)
再診の方は診察券に記載の4-5桁の番号を記入してください。初診の方、不明の方は空欄で結構です。
性別必須
緊急に連絡のつく番号をお願いします。入力例:09012345678
発熱の状況
いつから熱が出ましたか?必須
熱の出始めた日
(半角英数記号のみ)
一番高かったときの体温(℃)
(半角英数記号のみ)
症状
あてはまる症状をすべて選んでください
接触履歴について
新型コロナウイルスに感染したことがわかっている方と、濃厚接触(*)がありましたか?
*濃厚接触とは:必要な感染予防策をせずに手で触れること、または対面で互いに手を伸ばしたら届く距離(1m程度)で15分以上接触があった場合
その方との接触状況をお聞きします。あてはまるものすべてチェックしてください。
周辺状況について
同居の家族に、この2週間以内に37.5℃以上の発熱があった方がおられましたか?
同居の家族に、70歳以上の方、または基礎疾患をお持ちの方はおられますか?
基礎疾患とは、糖尿病、心不全、COPDなど呼吸器疾患,腎臓透析、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方のことです
既往歴等
老人介護施設や医療機関に勤務されていますか?
現在治療中の病気はありますか?
あてはまるものすべてチェックしてください
内服中の薬はありますか?
今まで接種したコロナワクチンの回数を選択してください。
最後にコロナワクチンを接種したのはいつ頃ですか? 正確な日がわからなければ、おおよそで結構です。
かかった回数を選択してください。自己検査やみなし陽性の回数も含めてください。
女性の方へお伺いします。妊娠中または妊娠の可能性はありますか?